Segurament pot semblar una obvietat dir que necessitem sortir dels deu anys de malson sanitari o, que cal reconstruir una sanitat pública a Catalunya digna a les properes generacions, com també ho pot semblar dir que això s’ha de fer amb amplis acords i escoltant a tothom. Però, per fer-ho, és imprescindible conèixer què ha passat i a on ens trobem. Cal saber, encara que només sigui per aproximació, quina sanitat ens ha deixat la dècada perduda, la que va de 2010 a 2020. Quin resultat n’ha deixat el desgovern, amb l’afany privatitzador i amb les retallades sustentades amb arguments ideològics.
Deu anys de polítiques austericides i d’ajustos fiscals, que amb l’objectiu d’amagar injustes desigualtats, apel·laven suposats malbarataments. Polítiques que defensava l’economista Lionel Robbins l’any 1930 en controvèrsia amb John Maynard Keynes i que, trenta anys més tard, Robbins, en les seves memòries, reconeixia que tractar les crisis amb retallades i depressió: “era tan poc adequat com negar mantes i estimulants a una persona que ha caigut a un estany gelat, sobre la base que el seu problema original era d’excés de calor”. Efectivament, no es tracta d’excés de prestacions públiques, es tracta d’excés d’ideologia. No en diuen retallar, en diuen ajustar. Com adverteix, Paul Krugman a “¡Acabad ya con esta crisi!” (2012): “el moviment de lluita contra el dèficit mai ha tingut el dèficit com a objectiu; es tracta de fer servir la por al dèficit per destrossar la xarxa de protecció social”.
Deu anys de maltractament a la protecció social, de la sanitat pública, de l’educació pública i de l’habitatge públic a Catalunya ens han deixat sense protecció davant de les carències i l’infortuni. Desprotecció pública que resulta menys tolerable quan es produeix en un país on la pressió fiscal representa el 34,2 % del PIB, considerablement inferior al 41,6 % de mitjana a la zona euro. Deu anys durant els quals s’ha gripat el motor de la igualtat d’oportunitats i s’ha incrementat el privat en detriment del públic. Deu anys de privatització del risc social que ens deixa davant una doble recuperació: la de tot allò perdut en l’última dècada i la d’allò destruït per la pandèmia.
Hi ha hagut decisions tributàries poc responsables que han condicionat la capacitat financera
L’aplicació persistent de polítiques austericides d’ajust fiscal han desballestat el servei de sanitat pública a Catalunya. Cal superar aquesta fase de retallada dels recursos públics destinats a la salut, de reduir la capacitat de la prestació sanitària pública, del maltractament als professionals, de malbaratar la confiança que els ciutadans havien dipositat a la sanitat pública i de propiciar l’expansió substitutiva de la sanitat privada en detriment de la pública. Cal superar l’ampliació provocada de la crònica infrafinanciació de la sanitat pública. Són raons per obrir una nova etapa de reconstrucció, una tasca que només serà possible amb la més àmplia participació, on tothom hi càpiga i comporti la constitució d’un pacte nacional per la sanitat a Catalunya.
Durant aquests anys, moltes veus han advertit que la crisi econòmica i les seves conseqüències no es podien considerar catàstrofes naturals, a diferència de la sindèmia (terme que el 1990 va aportar Merrill Singer, fen referència als efectes socials derivats d’una causa biològica) provocada per la Covid-19. La crisi de 2008 i la recessió de 2010 tenen una causalitat humana, deriven de decisions polítiques i, per tant, evitables i reversibles. Cal cercar un gran acord del més ampli abast polític i social per la reconstrucció de la sanitat pública a Catalunya. Un acord sustentat en el coneixement de què ha passat i dels resultats que se n’han derivat. Amb l’ànim d’una aproximació a aquesta qüestió, assenyalaré alguns aspectes, de ben segur parcials i molt incomplets, però que poden contribuir al necessari diagnòstic.
Què han fet?
La primera constatació és el desballestament de la protecció comunitària als ciutadans. Si prenen com a referència la despesa pública en salut, educació i habitatge acumulada des de l’any 2010 fins al pressupost de la Generalitat de 2020 (Llei 4/2020, de 29 d’abril) i a partir de la informació dels Comptes Generals de cada any i dels estats mensuals d’execució del Pressupost del Departament d’Economia i Hisenda, revaluada en termes d’euros de valor constant de 2020, s’observa que durant aquesta dècada s’han reduït els recursos destinats a aquesta finalitat en 14.724 milions d’euros. Entre 2010 i 2014, amb govern de CiU i suport del PP, es va reduir l’equivalent a 6.494 milions d’euros i, entre 2015 i 2020, amb governs de CiU/JxC i ERC s’han reduït 8.230 milions d’euros.
En segon lloc, les prioritats d’aquests governs han estat lluny de les necessitats dels ciutadans més afectats per la creixent i intolerable desigualtat social. De la comparació entre la despesa de 2010 i la proposta de pressupost per 2020 es pot observar una aplicació de criteris diferents dels recursos destinats a benestar social que a la resta de finalitats públiques.
Deu anys de maltractament a la protecció social, de la sanitat pública, de l’educació pública i de l’habitatge públic a Catalunya ens han deixat sense protecció
De tal manera que la previsió inicial de cost per la Protecció i Promoció Social per 2020 és només un 0,96% superior a la de 2010, és a dir, els recursos destinats a la població més afectada per la crisi estaran pràcticament bloquejats. Situació que contrasta amb què, entre 2010 i 2018 (última dada), la taxa AROPE de risc de pobresa a Catalunya que va passar del 19,2 % de la població al 24,7 %. El mateix trobem en comparar les dotacions per educació de l’any 2010 amb les de 2020, que són similars: un increment del 0,16% per l’any 2020. El pressupost de 2020 va destinar a salut un 5,6 % menys que la despesa en salut de l’any 2010. El conjunt de prestacions vinculades al benestar social durant aquesta dècada es va reduir un 1,96%.
En aquest context de contracció pressupostaria, es produeix la paradoxa de la simultaneïtat de retallades en benestar social contemporitzant amb un increment de les altres despeses de la Generalitat de Catalunya no vinculades al deute públic, és a dir, sense computar interessos ni amortització de deutes, que per l’any 2020 experimentaren un increment del 28,34 %. L’assignació a salut per l’any 2020 és 520 milions d’euros inferiors al que es va gastar l’any 2010, en tant que les altres despeses no financeres són superiors en 3.399 milions a les de l’any 2010.
Aquesta circumstància es fa difícilment compatible atribuir a les restriccions en les polítiques socials només i exclusivament a causes externes al govern, però podria indicar un ordre de prioritats poc vinculat al consens i a promoure l’equitat social.
En tercer lloc, hi ha hagut decisions tributàries poc responsables que han condicionat la capacitat financera. El mes de maig de 2011, a proposta de CiU i PP, el Parlament de Catalunya va aprovar una modificació de l’impost de successions, un dels impostos cedits a la Generalitat de Catalunya i dels més progressius (al Regne Unit en la dècada dels 1980 el tipus màxim va arribar al 72 %). La projecció de la imposició sobre successions i donacions mostra com en euros de valor constant a 2020, la recaptació per aquests conceptes entre 2010 i 2020 hauria estat aproximadament de 6.230 milions d’euros superiors a la de la mitjana de 2009 i 2010. És a dir, sense aquesta reducció impositiva no hauria estat necessària la retallada en la sanitat pública.
En quart lloc, el procés de privatització de la sanitat. Si adoptem com a criteri de privatització de la sanitat el requeriment que el creixement de la sanitat privada sigui superior al de la sanitat pública, aquesta ha estat una dècada de privatització. Segons les dades del Servei Català de la Salut sobre sanitat pública i sanitat privada del període 2010 a 2018 (últimes dades) en euros de valor constant 2020, la sanitat pública amb concertada va disminuir 7,8 per cent en tant que la despesa en sanitat privada no concertada va augmentar el 17,3 per cent, passant del 27,2 per cent la despesa total en Sanitat a Catalunya al 32 per cent.
En aquest context, és significatiu subratllar, segons les dades de la Unión Española de Entidades Asegurdoras i Reaseguradoras (UNESPA), que a Espanya entre 2011 i 2017 el nombre d’assegurats en sistemes privats ha augmentat el 10,9 per cent, que el valor de la prestació mitjana ha augmentat el 6,7 %, però l’índex de preus mitjans de l’INE d’assegurances privades de salut ha augmentat el 36,6 %.
Amb quin resultat?
Aquestes polítiques han tingut conseqüències en la reducció dels recursos humans i materials a disposició de la sanitat pública, de les que en destacaré algunes. En primer lloc, sobre els efectius de personal. Segons les dades del Servei Català de la Salut (SCS), entre 2010 i 2017 els efectius de personal de la sanitat pública, amb concerts, s’han incrementat en un 3,5 per cent. El 8,1 per cent en personal facultatiu i el 5,8 en personal d’infermeria. Evolució allunyada del 17,8 per cent i el 18 per cent respectivament d’increment en la sanitat privada sense concert.
Caldria conèixer el mètode de càlcul d’aquest indicador, és a dir, si es refereix a persones equivalents en jornada completa, que evita la distorsió que genera la precarietat laboral en aquests càlculs, o es refereix a un nombre de persones ocupades sense cap ajust. És una qüestió rellevant, ja que, segons les dades de l’Estadistica de Gasto Sanitario Público (EGSP) la despesa de personal del sector sanitari públic de Catalunya durant aquest període, en euros de valor constant 2020, disminueix el 8,4 per cent, en tant que la mitjana de reducció en el conjunt de les CCAA és d’una reducció del 5,7%.
Cal una negociació per la reconstrucció del compromís comunitari amb la salut
En segon lloc, es constata una assignació de recursos en sentit contrari al necessari canvi de paradigma de la prioritat sanitària des de la cura de la malaltia a la prevenció i a la promoció de la salut, canvi que només és possible reforçant els recursos d’Atenció Primària. També, i segons l’EGP, entre 2010 i 2018 s’ha prioritzat l’atenció hospitalària en detriment de l’atenció primària. A Catalunya, l’any 2010, el 14,4 per cent de la despesa sanitària pública es destinava a atenció primària, proporció que es redueix al 13 per cent l’any 2018. Al mateix temps, la despesa en atenció hospitalària s’expandia des del 59,2 per cent del total de la despesa sanitària pública al 65,1 per cent.
Un tercer indicador és la disposició de llits d’hospitals públics (amb els concertats inclosos) que, segons el SCS, han passat de 14.072 l’any 2010 a 12.776 el 2019, una reducció del 9,2 per cent. Aquesta evolució és molt diferent de la dels llits hospitalaris privats sense concert. Entre 2010 i 2017, última dada de llits privats del SCS, aquests augmenten l’11,4 per cent i els públics amb concert es redueixen el 7,7 per cent.
Amb quines conseqüències?
Les retallades de pressupost que porten a la disminució de mitjans personals i materials tenen una tercera conseqüència: la reducció de l’activitat d’atenció assistencial i l’increment de les llistes d’espera. En primer lloc, cal assenyalar que l’atenció primària, malgrat el maltractament a què ha estat sotmesa, ha mantingut l’activitat. Segons el SCS, l’any 2010 es van realitzar 48,3 milions de visites i 49,3 milions el 2019.
En segon lloc, les altes hospitalàries en la sanitat pública, amb concerts, entre 2010 i 2017 han passat de 740.517 a 738.019 una reducció de només el 0,3, però que contrasta amb l’augment del 8 % en les altes hospitalàries de la sanitat privada no concertada.
En tercer lloc, les estades hospitalàries, que són un indicador més significatiu, durant el mateix període i amb dades del SCS van passar de 8.435.301 a 7.795.874, una reducció del 5,4 %. Res a veure amb l’increment del 15,6 % de les estades hospitalàries en centres privats no concertats durant el mateix període.
Una evolució semblant a les estades s’observa en l’activitat d’urgències, que ha disminuït el 4 %. Ha passat de 3.697.430 l’any 2010 a 3.547.050 l’any 2019, a molta distància de l’augment del 44,3 % d’augment de l’activitat d’urgències en la sanitat no concertada durant el període de 2010 a 2017.
Finalment, la dificultat per obtenir dades homogènies i coherents per observar l’evolució cronològica de les llistes d’espera resumeix la sensació de desgovern i de manca de transparència d’aquests anys de gestió de la sanitat pública a Catalunya. El canvi de metodologia de càlcul de les llistes d’espera, si és que es tracta d’això, no justifica l’opacitat en la presentació de la informació. Opacitat que va des d’anys en què les dades es troben en fulls de càlcul de 4.000 línies sense totalitzar que ha de manipular qui fa la consulta, fins a la manca d’informació en els accessos de consulta sobre per quina raó l’any 2010 la llista d’espera de cirurgia és de 56.670, l’any 2013 puja a 75.075, l’any 2014 baixa a 57.191 i el 2015 torna a baixar a 31.018. La informació més homogènia és la de proves diagnòstiques, quina llista d’espera augmenta entre 2010 i 2019 el 43,5 %, passant de 53 dies a 83. Una referència del nivell es pot apreciar a la comparació de la llista d’espera el 2019 a Catalunya i a les altres Comunitats Autònomes. L’any 2019, la llista d’espera de cirurgia és de 8,7 per 1.000 habitants sobre una mitjana de 5,5, i la de consultes externes en 90 per 1.000 habitants sobre una mitjana de 47.
Nietzsche diu (citat per René Passet, 2013): “Inventant la mentida d’un món ideal es va fer perdre a la realitat el seu valor, el seu significat, la seva veracitat. La mentida de l’ideal fou fins ara la maledicció que pesava sobre la realitat”. Cal un esforç col·lectiu per canviar (no abandonar) la prioritat identitària per la prioritat del real. En primer lloc, per salvar vides i protegir als ciutadans de la Covid-19, però també per reconstruir el sistema sanitari públic i protegir la sanitat pública dels impactes de la lògica dels mercats. Cal fer front a la necessària negociació per la reconstrucció del compromís comunitari amb la salut, per construir el contracte social sanitari, social i federal.
Aquest article s’ha publicat originalment al web de Economistas Frente a la Crisis
