«La pandèmia ha sigut un test d’estrès per l’atenció primària, l’àmbit més desemparat del sistema sanitari». Així defineix el president de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC), Antoni Sisó, el que ha suposat la crisi sanitària pel primer nivell assistencial. «L’atenció primària es va transformar completament. Els professionals es van haver d’adaptar a la nova realitat, començant pels canvis en les agendes, els rols, els horaris, els protocols… també els espais, que s’han hagut d’adaptar per poder generar circuits diferenciats, Covid i no Covid», assenyala el metge de família.
«Vam capgirar l’atenció primària com un mitjó i vam demostrar la nostra capacitat d’adaptació i flexibilitat en un moment molt crític», sosté, per la seva banda, la presidenta de l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC), Alba Brugués, qui defensa que la pandèmia ha visibilitzat més l’atenció primària i ha fet palesa la seva importància dins el sistema de salut. Tot i això, també defensa que la crisi sanitària ha fet aflorar les mancances que té l’atenció primàira en quant a recursos i estructures. «Hem vist clarament que tenim uns centres obsolets i petits i que falten moltes mans, especialment infermeres», destaca la infermera d’atenció primària.
La falta de recursos humans té un gran impacte en la sobrecàrrega de feina, que alhora tensa els professionals. «S’està atenent a la població i fent el control de la pandèmia amb els recursos de sempre», destaca Nani Vall-llossera, metgessa de família del CAP del Bon Pastor i membre del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP). «Només hem millorat des del punt de vista dels administratius, el reforç dels quals ha sigut imprescindible, però continua sent insuficient».
Després d’un any de pandèmia, assenyala Vall-llossera, hi ha molt «cansament emocional i frustració, perquè no sembla que s’estiguin posant solucions perquè l’horitzó sigui treballar en unes millors condicions». «Saber que quan arribes a la consulta tens cada dia una llista de més de 40 pacients angoixa molt. I més quan saps que la població està patint tant. Nosaltres acollim el patiment de la població i posem el millor de nosaltres per emfatitzar amb la seva situació i decidir adequadament el que s’ha de fer en cada moment. Però tenir tantes visites diàries afecta la teva capacitat d’empatia i de resolució dels problemes de salut dels pacients», destaca.
Segons explica la metgessa de família, aquesta «llista interminable de pacients» també dificulta que el professional sigui proactiu amb els pacients que no té a la llista. «No tenim capacitat per trucar aquell pacient que no hem vist en tota la pandèmia ni de pensar més enllà de la llista que tenim, que és el que se’ns ha prioritzat resoldre», explica. «No pot ser que aquesta situació, de visitar 40 o 50 pacients al dia, sigui telefònicament com presencialment, es cronifiqui. I és la sensació que tenim: que la situació d’emergència s’ha cronificat i que no hi ha prevista cap mesura per treure’ns d’aquesta situació. Això és molt angoixant i decebedor», apunta. En la mateixa línia, Brugués apunta que s’han doblat moltes jornades laborals per cobrir el dèficit de personal, i que això fa que els professionals estiguin esgotats. «Hi ha hagut moments molt crítics. Ens hem adaptat i multiplicat les nostres tasques, però hem viscut moments molt durs».
L’atenció als pacients crònics, perjudicada per la pandèmia
La gran càrrega de feina derivada de la situació pandèmica, ha provocat que els professionals tinguin dificultats per seguir la seva tasca habitual de seguiment dels pacients crònics. «En aquest seguiment al pacient crònic detectes signes d’alerta que eviten que la seva salut no vagi a pitjor. Aquesta activitat no l’hem pogut fer com voldríem. Tot el que era immediat i urgent estava cobert, però tot el que es podia demorar no ho hem pogut fer, i això passarà factura en detecció de patologies, com el càncer, i també en els programes de prevenció i promoció de la salut», explica la presidenta de l’AIFiCC. Això provoca, segons Vall-llossera, que els professionals hagin de fer «malabarismes» per atendre tota aquesta complexitat. «Però, evidentment, tot i fer molts esforços i deixar-nos la pell, no arribem a tot», afirma.
Segons una anàlisi pendent de publicació del Consorci d’Atenció Primària de Salut Barcelona Esquerra (CAPSBE), del qual Antoni Sisó n’és el director de recerca, si es comparen les xifres del 2020 amb les dels tres anys anteriors, hi ha hagut una reducció d’entre el 35 i el 50% del diagnòstic d’una gran quantitat de malalties. «El 2020 es van detectar respecte als anys anteriors un 22% menys de càncers de mama, un 27% menys de càncers de pròstata, un 45% menys de melanomes, un 60% menys de càncers de ronyó i un 45% menys de càncer de tiroides. En canvi, es van detectar un 42% més de càncers de pulmó, perquè hem fet més radiografies de tòrax a causa de la Covid», explica Antoni Sisó.
L’atenció telefònica, o la pèrdua de «l’acte terapèutic» amb el pacient
Les consultes telefòniques que s’han instaurat amb l’arribada de la pandèmia, per tal de minimitzar els desplaçaments i les visites presencials innecessàries dels pacients, ha arribat per quedar-se. I, en efecte, en algunes ocasions, com comunicar els resultats d’una analítica de seguiment o fer una baixa mèdica, la teleassistència pot ser molt útil i fer guanyar en eficiència. Tanmateix, amb les trucades telefòniques també es perden moltes coses pel camí. «És molt més difícil captar matisos i, sovint, es presta a més malentesos. I, òbviament, suposa una gran barrera per a les persones grans, amb problemes de salut mental o per a les persones migrades», sosté Vall-llossera.
«El valor de l’atenció primària és que es crea un vincle amb el pacient. Si jo arribo al centre de salut i em visito amb qualsevol professional, l’atenció primària ha perdut tot el seu valor. El que té sentit és que el professional genera una relació terapèutica amb el pacient, perquè el vincle genera confiança, i la confiança ajuda a que els processos vagin millor, i també que el professional diagnostiqui millor», destaca Vall-llossera. «Aquest vincle és evident que no es genera de la mateixa manera per telèfon. A les consultes, segons quin clima es crea, els pacients t’expliquen coses. Hi ha hagut situacions de violència de gènere que he pogut conèixer perquè a la consulta s’ha donat aquesta situació de comoditat i confiança», explica la metgessa.
El mateix opina Alba Brugués, qui destaca que cal trobar l’equilibri entre la presencialitat i la teleassistència, adaptant-se a les necessitats del pacient. «Per exemple, en el cas d’una persona jove que fa una consulta molt concreta i que necessita rapidesa, potser la presencialitat no li aporta cap valor afegit, mentre que una altra persona sí que se’n pot beneficiar», afirma la infermera, qui posa èmfasi en que la gran virtut de l’atenció primària és que el professional coneix molt bé els pacients. «Aquest coneixement fa que cada professional pugui adaptar la seva manera de treballar o dirigir-se al pacient d’una manera o altra en funció del que li pot beneficiar més en cada moment de la seva vida».
Vall-llossera considera que cal recuperar els valors de l’atenció primària que s’han perdut amb la pandèmia. «Hem de recuperar l’accessibilitat, la longitudinalitat, la integralitat. Hem de recuperar la visió comunitària i tota la presencialitat que sigui possible, utilitzant les eines telemàtiques que hem vist que poden ser útils en determinades ocasions». També destaca que la pandèmia ha fet «saltar pels aires» la capacitat dels equips de tenir una visió comunitària i que cal «recuperar altres espais de salut als barris i la capacitat des del sistema sanitari d’adreçar les persones a altres recursos de salut que no són sanitaris». «A vegades, els pacients ens consulten per un malestar emocional que té molt a veure amb el fet que ja no puguin anar al centre cívic on solien anar abans de la pandèmia o al casal de la gent gran a trobar-se amb els seus amics. Això durant els tres mesos de confinament es va aguantar prou bé, però fa més d’un any que estem en aquesta situació de pandèmia i la gent s’ha quedat sense els recursos de salut que tenia abans».
La vacunació i els ‘vacunòdroms’
L’atenció primària s’està fent càrrec de la vacunació contra la Covid als majors de 80 anys i dependents, així com als seus cuidadors principals, però la vacunació als altres grups de població s’està fent en altres espais, com universitats o poliesportius. El Departament de Salut, a més, va comunicar que, quan hi hagi més vacunes disponibles, s’habilitarien grans espais per a fer una campanya de vacunació massiva, els coneguts com a ‘vacunòdroms’.
En un posicionament conjunt, el Fòrum Català de l’Atenció Primària (FoCAP), Rebel·lió Atenció Primària, la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) i l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC) manifestaven la seva posició contrària a l’externalització de la vacunació fora dels CAPs, fet que consideraven «discriminatori i ineficient».
«Novament suposa una despesa de recursos (espais, personal per organitzar-ho, infermeres i administratius per portar-ho a terme) que no serveixen per reforçar la credibilitat al voltant del discurs d’enfortiment de l’atenció primària i salut comunitària», deien en aquest manifest les organitzacions signants.
«S’està cometent novament l’error de no aprofitar aquesta xarxa impressionant que el sistema sanitari té a cada barri i poble i que coneix a les persones, que és l’atenció primària. No té sentit. El que té sentit és reforçar la xarxa que tens al territori», reivindica Vall-llossera. Segons la metgessa de família, les contradiccions en el procés de vacunació són constants i hi ha hagut una «mala política comunicativa» des de l’inici de la campanya. «Ens van assabentar pels nostres pacients que el departament estava enviant missatges SMS a les persones d’entre 60 i 65 anys per vacunar-se», explica.
En la mateixa línia s’expressa Alba Brugués, qui considera l’externalització de la vacunació fora dels CAPs un «contrasentit». «Només ho justifico en la situació que arribessin una gran quantitat de vacunes Pzifer, que arriben dilluns i s’han d’administrar abans de divendres. La resta de situacions no les entenc», destaca. També afegeix que fent un càlcul de la població assignada en cada àrea bàsica, l’atenció primària podria vacunar perfectament a tota la població a qui li toqui administrar-se la vacuna. «Fins i tot, podríem obrir els centres els caps de setmana per fer vacunacions, de manera que els usuaris no s’haurien de desplaçar a centres lluny del seu domicili o població», remarca.
El Pla d’enfortiment de l’atenció primària, insuficient
El passat mes de setembre, el Govern de la Generalitat anunciava les bases d’un nou pla d’enfortiment i transformació de l’atenció primària amb l’objectiu de potenciar-la més enllà de l’impacte que genera la Covid-19, amb una inversió de 300 milions d’euros -125 milions anuals fins al 2022-. Des d’un principi, aquest pla va generar oposició en l’atenció primària. «Benvinguts siguin aquests diners, que poden suposar un alleujament de la greu situació en què es troba l’atenció primària, però ni de lluny serviran per fer-ne l’eix vertebrador del sistema. El problema de l’atenció primària és estructural, no d’aquests últims mesos», manifestaven en un article publicat en aquest diari Francesca Zapater, Josep Martí i Maria José Fernández de Sanmamed.
Mesos després de l’anunci d’aquest pla, la percepció per part dels professionals de l’atenció primària no ha millorat. «El Pla d’enfortiment de l’atenció primària no ha sigut suficient. Posar mòduls prefabricats al costat dels CAP no és una resposta davant la necessitat de modernització de l’atenció primària. No pot ser que muntem cinc nous hospitals i, en canvi, a l’hora d’enfortir l’atenció primària hi posem mòduls prefabricats que no tenen aigua corrent. Calen nous centres i nous equipaments», destaca el president de la CAMFiC, Antoni Sisó.
El que sí que s’ha valorat positivament ha sigut la inclusió de la figura dels gestors Covid als CAP i del coordinador Covid a les escoles. També es valora la contractació de més administratius sanitaris, però, tot i això, els entrevistats consideren que el pla de Salut és insuficient. «Sembla que la primària sigui la ‘germana pobre’ del sistema sanitari. Benvingudes siguin més mans, però el que s’ha fet és un pedaç que no soluciona massa la situació que vivim. El dèficit de l’atenció primària no s’acabarà fins que tinguem un pressupost adequat a les necessitats del sistema. Moltes persones han participat en fer propostes de millora, però les idees s’han quedat sobre el paper i s’han traduït poc a la realitat», manifesta Brugués.
De fet, segons indiquen les dades, a Catalunya, la inversió en atenció primària s’ha reduït un 24,28% en la darrera dècada, sent un dels sectors que van estar més castigats per les retallades. «Serem persistents i emprenyadors amb què s’assigni el 25% del pressupost als centres d’atenció primària. Ara bé, l’atenció primària són els equips i centres d’atenció primària. Serveis com els centres de salut mental o els centres de salut sexual i reproductiva no són atenció primària. Per tant, demanem que no es facin promeses polítiques que enganyin a la gent», destaca Sisó.
«No serveix de res dir que l’atenció primària és l’eix vertebrador del sistema si després això no es veu reflectit en les polítiques sanitàries. Cal una major inversió, calen més professionals d’infermeria i medicina als CAP i unes millors condicions laborals», defensa Vall-llossera.
Més autonomia de gestió
A banda d’una major inversió en l’atenció primària, els professionals reclamen més capacitat de decisió i autonomia. «Un equip d’atenció primària hauria de tenir autonomia per gestionar els seus pressupostos en funció de les necessitats de la població que atén, adequar la seva plantilla i materials a les necessitats de cada barri. Si no tenim aquesta autonomia, anem lligats amb estructures molt rígides i ineficients», considera la presidenta de l’AIFiCC, Alba Brugués.
Segons Nani Vall-llossera, cal que els professionals de l’atenció primària tinguin capacitat per prioritzar una atenció especialitzada a un pacient. «Per exemple, si veig que un pacient viu una situació de molta fragilitat i el vull ingressar en un sociosanitari, primer l’he d’enviar a urgències i a l’hospital ja decideixen si aquell pacient és tributari d’anar al sociosanitari. Jo, que he sigut la metgessa d’aquesta persona durant molts anys, no tinc capacitat per decidir el que és millor. Podem acordar de manera coordinada algunes coses, però no som interlocutors, i això és molt greu pel pacient, i també pel sistema sanitari. Que el sistema funcioni depèn que l’atenció primària funcioni i, per això, ha de tenir recursos i poder de decisió», defensa la metgessa, membre del FoCAP.
Reconeixement de les especialitats i incorporació de nous perfils
Les demandes de l’atenció primària passen també pel reconeixement de l’especialitat de la infermeria de família. «La primera reforma de l’atenció primària va ser possible perquè es va reconèixer l’especialitat del metge de família. Estic convençuda que la segona reforma implicarà remarcar la tasca de la infermeria familiar i comunitària, amb la incorporació de més places i amb el reconeixement de les competències i expertesa que adquireix durant la residència. Sempre es diu que els especialistes estan a l’hospital, però a l’atenció primària també hi ha metges i infermeres especialistes», reivindica Brugués.
Per la seva banda, Nani Vall-llosera defensa que cal crear la figura de l’administratiu sanitari amb la formació i reconeixement que actualment no té. «Els administratius estan fent una tasca brutal durant la pandèmia. Tota l’atenció telefònica que s’ha multiplicat exponencialment ha estat vehiculada per aquests professionals. El problema és que no tenim una figura de l’administratiu sanitari amb competències suficients que li permeti aportar valor afegit i ajudar més a l’atenció primària. És una figura clau, però que s’ha de repensar i, per descomptat, s’ha de formar i remunerar de manera adequada», destaca.
El president de la CAMFiC, Antoni Sisó, reivindica també la necessitat d’incloure nous perfils en l’atenció primària, com els psicòlegs clínics o els fisioterapeutes. «Són dues figures absolutament nuclears, que han de deprendre dels centres d’atenció primària, com a part de la plantilla». La pandèmia de la Covid ha fet augmentar exponencialment el malestar psicològic de la població, un malestar que atenen i tracten els professionals de l’atenció primària. «Davant l’auge d’aquests problemes de salut mental, la incorporació del psicòleg clínic és una necessitat urgent», defensa Sisó.
«Tenim el mateix model d’atenció primària des del 1981. L’autèntic repte ara és la transformació de tot el sistema sanitari, posant l’atenció primària al centre. Quan l’eix sigui de debò l’atenció primària, el sistema serà més sostenible del que és actualment i tindrem més i millor cura de la gent», destaca Sisó. «El sistema necessita que la nostra veu s’escolti, que diguem quin és el sistema que nosaltres creiem que és millor, que participem perquè sigui possible», conclou Vall-llossera.
